保険会社から治療の打ち切りを打診された方へ

交通事故後、治療やリハビリの期間が長くなると保険会社から治療費の打ち切りを打診されるケースが多々あります。
被害者としては「まだ治療を続けたい」と希望しても聞き入れてもらえないため、弁護士がお悩みのご相談を受けることも多いです。

保険会社から治療の打ち切りを打診されたとしても、安易に治療をやめるべきではありません。治療を早めに打ち切ると賠償金額を大幅に減額されるリスクが発生します。

今回は治療費をいつまで続けるべきか、打ち切りを打診されたときのベストな対処方法を弁護士がお伝えします。

治療費として請求できる費用の種類

交通事故で受傷した場合の治療費は「交通事故によって発生した損害」といえるので、加害者へ請求できます。

具体的には以下のような費用を請求できる可能性があります。

• 病院でかかった診察費、手術費、入院費、検査費、処方箋代
• 薬代
• リハビリ費用
• 整骨院や接骨院、鍼灸院の費用
• 漢方治療にかかった費用
• 温泉治療にかかった費用

請求できない可能性のある治療費

上記のうち、整骨院や鍼灸院等の費用、漢方治療にかかった費用、温泉治療にかかった費用は、必ずしも請求できるとは限りません。医師が「治療に有効」「必要性がある」と判断した場合に請求できる可能性があります。

高額治療、濃厚治療、過剰診療

病院でかかった治療費であっても「高額治療、濃厚治療、過剰治療」と判断されると支払いを受けられない可能性があります。
高額治療とは、不相当に高額な治療です。濃厚治療は受傷内容に対する必要性を超えて丁寧過ぎる治療、過剰治療とは受傷内容に対する必要性や相当性を超える治療をいいます。

高額治療や濃厚治療、過剰診療には必要性や相当性が認められないので全額の支払いを受けられず、必要かつ相当な範囲内へ減額されます。

保険会社が治療費を払う期間、打ち切りのタイミング

交通事故後の治療を受ける場合、一般的な事案では任意保険会社が病院へ直接費用を払ってくれます。これを「一括対応」といいます。一括対応をしてもらえたら、被害者が自分で病院の窓口で費用負担をする必要がありません。

治療費打ち切りまでの期間

保険会社による一括対応は、いつまでも続くとは限りません。治療期間が一定となると、多くの保険会社は治療費を打ち切ろうとします。ケガの内容にもよりますが、打撲程度であれば1か月、むちうちなら3か月程度、骨折でも半年程度が経過すると、治療費を打ち切られる可能性が高くなります。

入院から通院へ切り替えるタイミング

被害者が事故後に入院した場合、症状が落ち着いて退院し通院を開始するタイミングで治療費を打ち切られるケースもよくあります。

当初から治療費を払ってもらえないケース

事故によっては当初から保険会社が治療費の一括対応を行わない事例もあります。

被害者の過失割合が高いケース

被害者の過失割合が高いと、任意保険会社に支払いの負担が生じない可能性があります。
その場合、保険会社は当初から治療費の支払いを拒否するケースがよくあります。

保険金支払を拒絶されるケース

被害者が事故を繰り返して保険金を何度も請求している場合などには、保険金詐欺を疑われる可能性もあります。「調査が必要」として、治療費の支払いを拒否される事例もみられます。

なお上記に当てはまらない場合でも、個別事情により治療費を払ってもらえないケースがあります。

保険会社が治療費を拒否しても請求できる

保険会社から治療費の支払いを拒否されても、後に請求できる可能性があります。
治療費は交通事故によって発生した損害であり、必要性や相当性があれば被害者には加害者へ請求できる権利があるからです。
保険会社がどうしても払わないのであれば、裁判を起こせば裁判所が保険会社へ支払い命令を下します。

保険会社が支払いを拒否したからといって、治療をやめなければならないわけではなく、治療が全額自費になることもありません。治療の必要性があれば、自分で費用を払ってでも通院を継続すべきです。

保険会社が治療費を打ち切る理由

治療の必要性があるにもかかわらず、なぜ保険会社は治療費を打ち切るのでしょうか？

一般的には治療が完了すると考えられる

1つには、むち打ちなら6か月、骨折なら半年も治療すれば、「一般的な事案なら治療が終了する」と考えているためです。
こういった理由がある場合、治療期間が一定になると個別事情を考慮せずに治療費の打ち切りを打診されてしまいます。

実効的な治療が行われていない

治療期間中、保険会社は病院へ治療内容を照会するケースがよくあります。
その結果、通院頻度が少なかったり通院した際に行われている治療内容が薄かったりすると「もう治療を継続する必要がない」と判断されて治療費を打ち切られやすくなります。

保険会社の負担が重くなる

任意保険会社が病院へ治療費を支払うと、後に自賠責保険へ請求できます。
ただし自賠責保険における治療費の負担額は、入通院慰謝料などを合わせて最大でも120万円です。超過分は任意保険会社の負担になるので、保険会社としてはできるだけ治療の長期化を防いだ方が利益効率は高くなります。
こうした保険会社の内部事情も治療費打ち切りに影響していると考えられます。

過剰な請求への対応

交通事故被害者の中には、保険会社へ過剰な賠償金の要求をする人がいます。故意に治療を長引かせて治療費、休業損害、入通院慰謝料などを多めに請求するのです。
もちろんそういった人は少数ですが、保険会社としては過剰な請求には適正に対処しなければならないと考えています。結果的に、正当な請求をしている人に対しても厳しく判断せざるを得ず、必要な治療費すら打ち切ってしまう可能性があります。

治療費打ち切りを打診されたときの対処方法

保険会社から治療費打ち切りを打診された場合の対処方法をパターン別に示します。

完治または症状固定しているか確認する

まずは担当医に「完治」または「症状固定」しているか確認しましょう。
完治とは、ケガが完全に治って元通りになることです。症状固定は、後遺症が残ってしまい、治療しても改善しなくなった状態です。

完治していたら、それ以上治療を続ける必要はありません。
症状固定した場合にも、治療による効果が期待できないので治療を打ち切るべきです。

完治も症状固定もしていないなら、治療を継続しましょう。

完治している場合

完治したら、賠償金額が確定するので任意保険会社と示談交渉を開始しましょう。
賠償金の金額が確定したら、示談書を作成して保険金の支払いを受けられます。

症状固定している場合

症状固定して後遺症が残ってしまった場合、自賠責へ「後遺障害等級認定」の申請を進めるべきです。後遺障害が認定されると、等級に応じた慰謝料と逸失利益の支払いを受けられます。自賠責で後遺障害認定されなければ、後遺症に対する補償は受けられません。

任意保険会社へ手続きを任せる事前認定と、被害者自身が手続きを行う被害者請求の2種類の方法があるので、適切な方を選択して手続きを進めましょう。

完治も症状固定もしていない場合

完治も症状固定もしていないなら、治療を継続すべきです。
保険会社が治療費の支払いを打ち切ってしまったら、自分で病院代を負担して通院を継続しましょう。ただし自由診療のままになってしまうと窓口での負担額が高額になるので、健康保険を適用して通院するようお勧めします。
交通事故が労災に該当する場合、労災保険から病院代を払ってもらう方法もあります。労災保険は労基署へ申請しましょう。

自費で治療を続ける際の注意点

自分の健康保険を適用して治療を継続する場合、必ず治療にかかった費用の領収証を保管しておいてください。後に保険会社へまとめて治療費を請求するためです。
通院にかかった交通費も請求できるので、駐車場代や高速道路代などの領収証も合わせて保管しましょう。

治療費支払いを継続してもらう方法

保険会社から治療費の打ち切りを打診されたとき、打ち切りを決定される前であれば交渉によって支払いを継続してもらえる可能性があります。
たとえば医師から「継続治療が必要」「加療○か月」などと書いた診断書を作成して提出すると、保険会社が一定期間治療費の支払いを継続するケースもあります。
弁護士が交渉することによって治療費の支払期間を延ばせる可能性もあるので、お困りであればご相談ください（ただし弁護士が対応したからといって必ず治療費打ち切りを避けられるとは限りません）。

治療費打ち切りは弁護士へ相談を

保険会社から治療費の打ち切りを打診されたとき、自己判断で治療をやめてしまったら必要な治療を受けられず症状が残ってしまう可能性があります。
いったん治療をやめて症状固定すると、その後の治療費は自己負担となって保険会社へ請求できません。治療を打ち切るかどうかは、医学的な見地から慎重に判断すべきです。

自己判断する前に、弁護士へご相談ください。必要に応じて医師ともコンタクトをとり、状況に応じたベストな対処方法をアドバイスいたします。当事務所では「むちうち」や「骨折」を始めとした交通事故被害者さまからのご相談に数多く対応してきた実績があります。治療費打ち切りにお悩みであれば、お早めにご相談ください。