治療中や治療打ち切り対応のサポート

交通事故後、治療を受けている最中に保険会社ともめごとが発生してしまうケースが多々あります。
よくあるのが「治療中なのに、保険会社から一方的に『症状固定したから治療費を打ち切る』と言われて困っている」というご相談です。

保険会社が「治療費を打ち切る」と通告したからといって、実際に治療をやめるべき状況とは限りません。

今回は「治療をいつまで続けるべきか」「保険会社から治療費を打ち切るといわれたときの対処方法」を弁護士がお伝えします。

1．事故後の治療は完治または症状固定まで継続する

1-1.完治、症状固定とは

交通事故後の治療は「完治」または「症状固定」のタイミングまで継続すべきです。
完治とは、ケガが完全に治って元通りの状態になることです。
症状固定とは、後遺症が残って状態が固定してしまい、治療を行っても改善しなくなった状態をいいます。

完治は「ケガが完全に治って治療をやめるタイミング」、症状固定は「完治せずに後遺症が残ったけれど、治療効果を得られないので治療をやめるタイミング」と考えるとわかりやすいでしょう。

1-2．治療期間と賠償金の関係

保険会社から「治療費を打ち切る」と通告されると、完治や症状固定前に治療を打ち切ってしまう方も少なくありません。
しかし完治または症状固定前に通院をやめると、慰謝料などの賠償金を本来受け取れるべき金額より減額されてしまいます。
治療関係費、休業損害、慰謝料は「治療期間」に応じて計算されるからです。
入通院期間が長くなると慰謝料額が上がりますが、途中で打ち切るとその分減額されます。
いったん治療をやめたら、その後体調が悪くなって仕事を休んでも休業損害が支払われませんし、治療費も自己負担となります。

適正な金額の賠償金を受け取るためには、完治または症状固定するまでしっかり通院し続ける姿勢が重要です。

1-3.症状固定時期は誰が判断するのか

完治や症状固定の時期は医学的な事項ですので、治療を担当する医師が判断します。
保険会社は症状固定時を判断する権利をもちませんし、さしたる根拠ももたずに「症状固定しましょう」といってくるケースも多々あります。

保険会社が症状固定と主張しても、主治医が「まだ症状固定（完治）していない」と判断しているなら、通院を継続すべきです。

2.保険会社から治療費の打ち切りを打診されたときの対処方法

保険会社から「そろそろ症状固定するので治療費を打ち切る」と打診されたら、医師に相談し、本当に症状固定して通院を終了すべきなのか確認しましょう。
自分としては治療効果が出ているので治療を継続したい場合、遠慮せずに医師へ希望を伝えるべきです。
医師は患者の自覚症状にも配慮するので「それであればもう少し治療を続けて様子を見ましょう」という話になる可能性もあります。

医師が「まだ症状固定していない」と判断するなら、診断書や意見書を作成してもらい、保険会社へ提示してみてください。保険会社が治療の継続を認めてくれる可能性があります。

3.保険会社が治療費を打ち切ったときの対処方法

状況によっては、医師が「通院の必要性がある」と判断しても治療費を打ち切られるケースがあります。
その場合、治療費を自分で病院へ支払って通院を継続しましょう。
自分で支払った治療費については、必要かつ相当な範囲内であれば後に保険会社へ請求できるので、払い損にはなりません。

なお保険会社が治療費を打ち切った後、自分で払う場合には健康保険を適用するようお勧めします。自由診療のままでは診療費が高額になるうえ、10割負担となって支払額が相当高くなってしまうからです。

交通事故後の通院にも健康保険を使えるので、病院と相談してみてください。
病院によっては「交通事故の治療には健康保険を使えない」といわれるケースもありますが「健康保険を事故後の治療に適用できない」とする法的根拠はありません。
病院がどうしても理解を示してくれない場合には、転院するのも一つの選択肢となります。

4.治療打ち切りに遭ったとき、弁護士に依頼するメリット

保険会社から治療費の打ち切りを打診されたら、早めに弁護士へ相談しましょう。

4-1.保険会社との交渉を任せられる

保険会社から「治療費を打ち切る」といわれたとき、被害者が自分で反論してもとりあってもらえないケースが多数です。あまり強硬に主張するとトラブルになってしまう可能性もあります。

弁護士に依頼すると弁護士が代理で保険会社と交渉するので、被害者自身が煩わされることはありません。医師が治療継続の必要性を確認している事実を説明すれば、治療の継続を認めてもらえる可能性もあります。
治療費打ち切りを完全に撤回されなくても、一定期間に限って治療費を支払ってくれるケースもあるので、まずは一度弁護士を通じて保険会社へ希望を伝えてみましょう。

4-2.治療を打ち切られた後の対応を相談できる

医師が継続治療を必要と判断しているのに保険会社が治療費を打ち切ってしまったときにも、弁護士に相談すれば、状況に応じて適切な対応ができます。

健康保険を使って継続治療

基本は被害者の健康保険を適用して継続治療するします。
健康保険を適用するには、加入している健康保険組合や自治体へ「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。
弁護士に相談すれば、書式の入手方法や作成方法を確認できるので、スムーズに健康保険の手続きを進められます。

労災保険を使って継続治療

交通事故が労災に該当する場合、労災保険を適用すれば治療費を負担せずに通院を継続できます。労災保険には自賠責保険と違って限度額もないので、通院期間中の打ち切りを心配する必要もありません。健康保険と違い、治療にかかった実費を全額支給してもらえるので、被害者に負担がかからないメリットも大きいでしょう。
労災で治療費（療養補償給付）を受けるためには、労働基準監督署へ給付申請の手続きをしなければなりません。
弁護士にご相談いただけましたら、書式の取り寄せや作成、資料の集め方などについてアドバイス致します。

業務中や通勤退勤中に事故に遭われた方は、お早めにご相談ください。

転院する

被害者が健康保険を適用して治療を継続しようとすると、病院によっては断られるケースがあります。どうしても理解してもらえない場合、転院を検討しなければなりません。
ひとりで病院側と交渉したり転院を決定したりするのは不安なものですが、弁護士に相談していれば、安心して転院の手続きを進められるでしょう。

4-3.後遺障害等級認定を任せられる

治療を継続して症状固定したら、残っている後遺症について「後遺障害等級認定」の申請をしなければなりません。
医師に後遺障害診断書を書いてもらい、事前認定または被害者請求の方法で手続き申請を行います。
被害者が自分で対応する場合には、事前認定を利用するケースが大半です。ただ事前認定では相手の任意保険会社に手続きを任せてしまうので、適正に対応してもらえているのか不安が残りますし、被害者が自分で有利な資料を積極的に提出するのも難しくなってしまいます。

被害者請求であれば被害者が自分で手続きを進められるので安心ですし、認定を受けやすくなるメリットもあります。ただし必要書類が多く手間がかかるのが難点です。

弁護士に後遺障害等級認定の手続きを依頼すると、事前認定か被害者請求のどちらが適切か判断したうえで、被害者請求が適切であれば弁護士が書類をとりまとめて代理で手続きを進めます。

被害者が自分で時間や労力をかけなくても、高い等級の後遺障害認定を受けやすくなるメリットがあるといえるでしょう。

4-4．示談交渉を有利に進めやすくなる

治療後の保険会社との示談交渉も、弁護士に依頼すると有利に進めやすくなるものです。
そもそも弁護士と保険会社とでは、適用する賠償金の計算基準が異なります。たとえば後遺障害が残ったときに請求できる「後遺障害慰謝料」は、弁護士基準で計算すると任意保険基準の2～3倍に上がるケースも少なくありません。

弁護士に依頼すると過失割合も適正になりますし、保険会社がさまざまな理屈で賠償金の減額を主張してきた場合にも適切に反論できます。

結果的に自分で対応するより賠償金が大きくアップする可能性が高まるメリットがあります。

5.治療費打切りをいわれたら弁護士へ相談を

保険会社から治療費打切りを打診されたとき、自己判断で対応すると後々に不利になるリスクが高まります。治療をやめてしまったら、休業損害や入通院慰謝料を減らされるだけではなく、後遺障害認定も受けにくくなってしまう可能性があります。

早めに弁護士を入れて交渉すれば、治療費支払いの継続が認められるケースもありますし、万一打ち切られたとしても通院を継続するための工夫ができます。

名古屋は全国でも交通事故の多い地域です。当事務所でも、これまで数多くの交通事故案件を解決してきた実績があり、治療費打ち切りや後遺障害認定、保険会社との示談交渉などに対応してまいりました。保険会社から治療費の打ち切りを打診されて納得できない方がおられましたら、お気軽にご相談ください。